건강
ADHD 치료제를 먹으면 정말 학습능력이 좋아질까?: 시중 ADHD 치료제를 중심으로
Seveance ARMS ・ 2024. 3. 19. 22:10
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ADHD 치료제를 먹으면
정말 학습능력이 좋아질까?
:시중 ADHD 치료제를 중심으로
이화여자대학교 융합보건학과 김수영
이화여자대학교 약학과 박선민
연세대학교 의학과 손진영
연세대학교 간호학과 전민석
| 일반인이 ADHD 치료제를 복용한다고 해서 반드시 학습 능력이 향상되는 것은 아니다. |
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| 일반인이 ADHD 치료제를 복용할 시 심각한 부작용이 발생할 수 있다. |
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| ADHD의 치료제인 Methylphenidate는 반드시 처방을 받아야 복용할 수 있는 약물이며, 도파민 분비량을 조절하는 도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제 (DNRI)로 용법과 용량에 관한 지도가 반드시 필요한 약물이다. |
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서론
국내에서 ADHD 치료 의약품이 ADHD환자가 아닌 수험생을 대상으로 용도에 맞지 않게 처방, 오남용되는 사례가 빈번해지고 있다. 한 환자의 경우, 2018년 6월부터 2020년 3월까지 22개월간 91회에 걸쳐 처방받은 경우도 있었다. 건강보험심사평가원에 따르면 2021년 기준 국내에서 ADHD 약물을 처방 받은 인원은 7만 9037명으로, 최근 5년간 2배 이상 증가하였다. 특히 고3 수험생에 대한 ADHD 치료제 성분인 methylphenidate의 처방 건수는 3월~10월에 비정상적으로 많고, 11월 이후 처방건수가 대폭 감소한다.
ADHD 치료제 성분의 양대산맥은 Methylphenidate와 Amphetamine이 있다. 이 중 first line drug로 가장 많이 처방되는 ADHD 치료제는 Methylphenidate이며, 중독성이 Amphetamine보다 덜하다. 유명한 ADHD 치료제로는 Ritalin, Dexedrine, and Aderall*이 있고, 국내에서는 주로 methylphenidate*, amphetamine, clonidine을 성분으로 한 정신자극제와, 비정신자극제(Atomoxetine과 Clonidine)이 있다. Aderall의 경우, 미국에서는 코카인과 같은 등급의 마약류로 지정되어 있을 정도로 중독성이 높아 오남용의 가능성이 높은 약물이다. 또한, ADHD 치료제는 신경계를 직접 자극하는 약물이기에 정상인이 복용하면 신경과민, 불면증, 어지러움 등의 부작용이 발생할 수 있다. 잘못 알려진 사실로 인해 ADHD 환자가 아닌 일반인들이 ADHD 치료제를 사용하는 사례가 많아지는 만큼 그 기전과 처방기준, 부작용, 집중력 향상에 미치는 영향 등을 자세히 알아보려 한다.
본론
PART 1. ADHD 치료제의 원리는 무엇일까? (1-4)
A. ADHD의 병리
ADHD는 ‘Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder’의 약자로, ‘주의력 결핍 과다행동(과잉행동) 장애’를 의미한다. ADHD는 주로 어린이들에게 영향을 미치는 신경학적 장애이지만, 증상은 성인이 될 때까지 지속될 수 있다. 이 장애를 겪는 사람들은 사회적 상호작용과 학업 성취도에서 과잉행동, 부주의, 충동성, 문제를 보인다. [1] ADHD는 유전성이 매우 높은 질환이며, 약 76% 유전된다. [2]
ADHD의 원인은 앞서 1)유전적 요인, 2) 환경적 요인, 3) 신경학적 이상으로 나뉠 수 있다. 이 중 ADHD 환자는 신경학적으로 일반인들과 어떠한 차이를 보이고 있는지 알아보자. ADHD에서 일관되게 이상소견이 발견되는 뇌 회로에는 크게 3가지가 있다.
(1) Cognitive control network(인지기능 control)
전두엽(frontal lobe)내에서의 배외측 전전두피질, 안와 전전두피질, 전대상피질, striatal (basal ganglia 기저핵), 소뇌 등이 이 네트워크에 해당된다. 해당 네트워크는 각성하고, 주의 집중하고, 정보를 처리하고, 충동을 억제하는 등의 기능을 담당하기 때문에, 일상적인 생활을 안정적으로 영위하는데 중요하다. 집중력 저하가 가장 큰 특징인 ADHD에서는 이 네트워크의 기능이 저하된다. SPECT와 PET를 통해 ADHD환자의 전두엽과 basal ganglia에서 신진대사가 감소하였음을 관찰할 수 있으며, Structural MRI를 통해서 전두엽과 basal ganglia를 포함한 뇌의 다수 부분의 부피가 감소한 것을 관찰하였다.
(2) Default mod network
내측 전전두피질, 후대상피질, 내측 측두피질, 외측 두정피질 등이 해당된다. 무언가에 집중해서 실행할 때 Default mod network는 약해지고, 집중하지 않으면 강해지는 등, 앞서 인지조절 네트워크와는 반대로 작동한다. ADHD에서는 인지조절 네트워크가 활성화될 때에도 약해지지 않고 과활동을 보이며, Default mod network 자체의 연결성도 약하다.
(3) 도파민 회로
중뇌의 복측 피개영역에서 시작하여 아쿰벤스 핵과 복내측 전전두피질, 안와 전전두피질로 가는 신경회로이며, 동기, 보상, 실행 기능을 가진 것으로 알려져 있다. 주로 중독에 관여하는 회로이기 때문에, ADHD 치료제 중 도파민의 분비량 자체를 증가시키는 amphetamine 계열의 약물이 중독성을 갖는다. 이 회로에 속하는 신경의 말단에서 도파민이 분비되며, ADHD환자에서는 이 회로의 기능이 저하되는 것으로 나타난다.
이처럼 ADHD 환자에게서는 일반인들과는 다른 신경학적이상이 존재한다. 주된 ADHD의 원인은 도파민이 부족한 것이지만, NE와 같은 Monoamine 계열의 신경전달물질들의 부족 역시 ADHD 증상에 기여한다. 이 중 ADHD 치료제는 대부분 도파민을 포함한 monoamine계열 신경전달물질들의 기능을 강화하는 역할을 한다.
앞서 ADHD 치료제의 양대산맥이라고 언급했던 Amphetamine과 Methylphenidate의 차이도 도파민의 분비량을 어떻게 조절하는지에 따라 구분된다. Methylphenidate는 도파민의 재흡수를 억제시켜, 도파민의 분비량을 일반인 수준으로 유지시키는 약물이다. 따라서 상대적으로 중독 등 부작용이 덜하며, 일반인이 섭취했을 시 효과가 없다. 치료효과는 있으나 부작용이 상대적으로 덜하기 때문에 한국에서 승인이 되어있으며, ADHD 치료의 first line drug이다. 그러나 Amphetamine은 도파민의 분비 자체를 촉진시키는 약물이다. 도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제 (DNRI)이면서 동시에 도파민 분비 촉진제이기 때문에 ADHD환자가 아닌 일반인이 섭취할 시에도 각성효과가 존재한다. 각성효과와 더불어 부작용 역시 크기 때문에 현재 한국, 일본에서는 승인이 나지 않았다. (미국에서는 승인) 해당 부분에 대해 본론 PART 4에서 더 구체적으로 설명할 예정이다.
또한, 명확하게 ADHD의 발병유전자로 규명된 single gene은 없지만, D1-D5 Receptor gene, DRD4, DAT1, MAOA에서 유전적 변이가 일어날 시, ADHD 증세를 보인다. 그러나 해당 유전자 모두 ADHD에 독립적인 영향을 끼치진 않는다. 즉, 해당 유전자들의 개별적인 변이만으로 ADHD 증세를 설명하기엔 불충분하며, 주로 유전적인 영향과 환경적인 인자들이 상호작용하는 등 후천적인 영향이 존재한다. [3] [4]
B. ADHD 치료제의 MOA-Methylphenidate를 중심으로
Figure 1. Proposed mechanisms of action for the medications commonly used to treat ADHD. Pharmacodynamics (superior panel) (4)
ADHD 치료제의 first-line drug는 정신자극제인 methylphenidate (MPH)이다. Second-line drug로는 atomoxetine (ATX), guanfacine (GFC), and clonidine (CLO)가 처방된다. 모든 약들은 공통적은 시냅스에서 도파민(DA)과 노르에피네프린(NE)의 농도를 높인다. 정신자극제에 해당되는 MPH와 AMP의 경우 주로 striatum(선조체)와 prefrontal cortex에서 DAT(Dopamine Transporter)과 NET(Norepinephrine transporter)에서 DA와 NE의 재흡수를 억제한다. ATX는 NET1를 억제하여 NE의 재흡수를 방지하여, 특히 도파민 수송체가 거의 없는 전두엽 피질을 비롯한 뇌의 모든 영역에서 노르에피네프린의 신경전달을 증가시킨다. 이외에도 NE α2 receptor agonist (CLO, GFC)는 전두엽 피질에서 노르에피네프린의 농도를 증가시켜 ADHD symptom을 조절한다. [4]
PART 2. ADHD 치료제는 어떤 기준으로 처방되고 있까? (5-7)
ADHD 치료제는 지난 10년간 급격하게 많이 처방되었지만 ADHD 치료제의 효용성과 안정성은 아직까지도 의견이 분분하다. ADHD 치료 가이드라인 역시 기관에 따라 특정되지 않고 환자 개개인에 맞추어지다 보니 통일된 하나의 가이드라인이 존재하지는 않는다. ADHD 치료제 가이드라인 중 가장 상용화되어 있는 가이드라인은 2018 NICE(National Institute for Health and Care Excellence guidelines로 아래 ADHD 진단 기준 및 관리지침, 약물 치료 파트에서 소개하려 한다. [5]
A. ADHD 진단 기준 및 관리지침
ADHD의 진단은 전문 정신과 의사, 소아과 의사나 ADHD 진단에 대한 훈련과 전문 지식을 갖춘 적절한 자격을 갖춘 의료 전문가에 의해서만 이루어져야 하며 한 대상자의 행동, 증상, 삶의 패턴, 과거력 등의 임상적, 심리적 사정을 바탕으로 평가되어야 한다.
※증상: DSM-5나 ICD-11의 진단 기준에 충족하는 hyperactivity(과다활동), impulsivity(충동), inattention(부주의)와 같은 증상들이 포함되어야 하며 심리적, 사회적, 교육적, 직업적으로 방해가 될 정도의 증상이어야 한다.
ADHD 관리는 ADHD가 있는 사람들의 심리적, 행동적, 직업적, 교육적 요구를 충족시킬 수 있는 종합적이고 총체적인 치료 계획을 세우는 것부터 시작된다. 치료 계획에는 ADHD 증상 및 심각성, 일상생활에 미치는 영향, 대상자들의 목표, 회복탄력성 등이 포함된다. 치료계획을 세울 때는 대상자와 대상자의 돌봄제공자와 함께 세워야 하며 비약물적/약물적 치료의 이점을 설명해주고 치료에 앞서 그들의 선호도나 우려사항을 고려해야 한다. 또한, 치료 준수의 중요성을 설명해주고 치료 유지에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 고려해야 한다. ADHD 관리는 5세 미만 어린이, 5세 이상 어린이 및 청소년, 성인에 따라 관리 방법이 달라진다.
- 5세 미만 어린이
5세 미만 어린이에게 주어지는 1차 치료에는 ADHD가 있는 5세 미만 아동의 부모 또는 보호자에게 ADHD 중심 그룹 부모 교육 프로그램을 제공하는 것이 있다. ADHD 중심 그룹 부모 교육 프로그램 이후 환경이 수정된 후에도 ADHD 증상이 여전히 5세 미만 아동에게 심각한 문제를 일으키는 경우 전문적인 의료 전문가에게 의뢰하여야 한다. ADHD와 관련한 전문적인 지식을 갖춘 의료인에게 의뢰하기 전까지 약물 처방은 금한다.
- 5세 이상 어린이 및 청소년
5세 이상 어린이 및 청소년에게 주어지는 1차 치료에는 ADHD의 원인, 영향에 대한 교육, 양육 전략에 대한 조언을 포함한 ADHD에 대한 정보를 제공하고 그룹 세션을 통해 치료적 프로그램을 수행하는 것이 있다. 이후, 만약 ADHD 증상이 심리적, 행동적, 직업적, 교육적 영역에서 지속적으로 나타나 심각한 장애를 일으키는 경우 약물 치료가 고려된다. 약물치료로 개선이 되었음에도 지속적으로 문제가 발생하는 경우 ADHD 청소년을 위한 인지행동치료(CBT)가 고려될 수 있다.
- 성인
성인의 경우, ADHD 증상이 심리적, 행동적, 직업적, 교육적 영역에서 지속적으로 나타나 심각한 장애를 일으키는 경우 약물 치료가 고려된다. 만약, 대상자가 약을 복용하지 않기로 결심하거나 약물 복용에 어려움이 있거나 약물이 효과가 없는 경우 비약물 치료를 고려한다. 약물치료로 개선이 되었음에도 지속적으로 문제가 발생하는 경우 비약물 치료와 약물 치료를 병행하는 것이 고려된다.
B. 약물 치료
ADHD와 관련한 약물 치료를 시작하기 전에 ADHD 환자는 사용 약물이 금기 사항이 될 수 있는 과거력, 기존 복용 약물과의 관련성, 신장 및 체중, 전체적인 V/S, 심혈관계 등의 신체적 사정과 정신건강 상태, 현재 다니고 있는 학교나 직장, 약물 오남용의 위험도 사정, 돌봄 필요성 등의 정신건강 및 사회적 상황을 고려해야 한다. 약물 치료는 5세 이상 어린이 및 청소년, 성인에 따라 달라진다. ADHD 치료제는 크게 정신신경용제인 methylphenidate와 amphetamines과 비정신신경용제인 atomoxetine과 α2-agonists로 구분된다. 국내에서 시판되는 ADHD 치료로는 정신자극제로는 methylphenidate를 사용하고 있으며, 비정신신경용제로는 Atomoxetine과 Clonidine이 있다. [6]
- 5세 이상 어린이 및 청소년
5세 이상 어린이 및 청소년을 위한 1차 약리학적 치료로는 Methylphenidate가 고려된다. 5세 이상 어린이 및 청소년에게 있어 적절한 용량의 Methylphenidate로 6주간 치료를 받은 후에도 ADHD 증상이 감소하지 않은 경우 Lisdexamfetamine으로 전환하는 것을 고려할 수 있다. 5세 이상 어린이들 중 Methylphenidate에 효과가 있지만 부작용이 있는 경우 Dexamfetamine을 중재하는 것을 고려한다. Methylphenidate나 Lisdexamfetamine을 견딜 수 없거나 효과가 없는 경우에는 atomoxetine이나 guanfacine을 중재하는 것이 고려되었다.
- 성인
성인을 위한 1차 약리학적 치료로는 Lisdexamfetamine이나 Methylphenidate가 고려된다. 먼저, 6주간 Methylphenidate를 사용하고 ADHD 증상 감소에 충분한 이점을 얻지 못한 경우 Lisdexamfetamine으로 전환하는 것을 고려한다. Lisdexamfetamine 역시 1차 약물로 사용되는 경우 6주간 사용해보고 충분한 이점을 얻지 못한 경우 Methylphenidate로 전환하는 것을 고려한다. Lisdexamfetamine 투약 후 ADHD 증상이 감소하였지만 부작용으로 인해 견딜 수 없는 경우 Dexamfetamine을 고려한다.
※ 주의사항
5세 이상 어린이 및 청소년이나 성인에게 있어 하나 이상의 각성제나 비각성제 약물에도 반응하지 않는 경우에는 2차 의뢰를 받은 후 추가적인 약물을 처방받을 수 있다. 성인에게 있어서는 Guanfacine을, 불면증, 분노, 틱과 같은 증상이 있는 청소년들에게 있어서는 Clonidine을 고려한다. ADHD와 불안 장애, 틱 장애, 자폐 스펙트럼 장애가 있는 사람들에게는 ADHD가 있는 다른 사람들과 같은 약물을 복용하는 반면 조증 삽화가 있는 ADHD 대상자들에게는 ADHD 약물을 즉시 중단하고 조증 삽화가 해결된 후 ADHD 약물을 계획하는 방향으로 치료 계획을 세운다.
- 약물 용량
약물 용량에 있어서는 적정 단계 동안의 ADHD 증상 및 장애, 부작용에 따라 용량을 변경할 때마다 기록하여 전문적인 의료 전문가와 정기적으로 검토해야 한다. ADHD 대상자에게 있어 자폐 스펙트럼 장애, 틱 장애, 학습 장애와 같은 신경 발달 장애나 불안 장애, 정신분열증, 양극성 장애, 우울증, 성격 장애, 섭식 장애, 외상 후 스트레스 장애, 물질 남용 등의 정신 건강 상태나 심장 질환, 간질, 후천성 뇌 손상과 같은 신체적 손상이 발생하는 경우 용량 조절을 더 자주 모니터링해야 한다.
C. ADHD 약물 비교
ADHD 약물들은 신경용제와 비신경용제로 나뉘고 약물에 따라 그 효용성, 내약성 등이 다양하다. 해당 논문에서는 소아와 청소년 그룹과 성인 그룹에서의 ADHD 약물들의 효용성과 내약성을 비교하고 있다.
방법: 해당 메타 분석 논문은 DSM-3, DSM-4, DSM-5, ICD-9, ICD-10에 따를 때 ADHD를 주진단으로 받은 어린이, 청소년, 성인을 대상으로 하는 이중 맹검 무작위 대조 시험을 대상으로 하였다. 또한, 선정된 연구들은 Amphentamine, Lisdexamfetamine, atomoxetine, bupropion, clonidine, guanfacine, methylphenidate, dexmethylphenidate, Modafinil을 복용한 환자들을 대상으로 하였다. 연구 방법으로는 active drug와 placebo, active drug와 another active drug간의 메타분석을 진행하여 12주, 26주, 52주에 나온 결과를 비교 분석하는 방법을 사용하였다. 메타분석에 포함된 연구는 아이들과 청소년과 관련된 연구 81개, 어른과 관련된 연구 51개, 아이, 청소년, 어른 모두와 관련된 연구는 1개로 133개의 연구가 포함되었다.
결과:
(1) 효능(Efficacy)
- Efficacy-rated by clinicians
소아나 청소년들에게 있어 중재된 약물들은 모두 placebo에 비해 ADHD 증상 감소에 유의미한 결과를 보인 것을 확인할 수 있다. 반면, 어른들에게 있어 중재된 약물들의 경우, Modafinil 외에 기타 다른 약물들이 ADHD 증상 감소에 유의미한 결과를 보였다.
Figure 1 소아 및 청소년, 성인에게 약물 중재 후 ADHD 증상의 변화(Efficacy-rated by clinicians) [7]
약물 간 효과를 비교한 결과는 다음과 같다.
소아 및 청소년의 경우, Amphetamines이 Atomoxetine, Guanfacine, Methylphenidate, Modafinil에 비해 ADHD 증상 감소에 효과가 좋았다. 또한, Atomoxetine이 Methylphenidate에 비해 ADHD 증상 감소에 효과가 좋았다.
성인의 경우, Methylphenidate, Atomoexetine, Bupropion이 Modafinil에 비해 ADHD 증상 감소에 효과가 좋았다. (Figure 1, Table 1)[7]
- Efficacy-rated by teachers
교사에 의해 효용성을 측정한 경우, 소아나 청소년들에게 있어 중재된 약물들 중 Methylphenidate와 Modafinil만이 placebo에 비해 ADHD 증상 감소에 유의미한 결과를 보인 것을 확인할 수 있다. (Figure 2, Table 1)[7]
Figure 2 소아 및 청소년에게 약물 중재 후 ADHD 증상의 변화 (Efficacy-rated by teachers) [7]
(1) 내약성(Tolerability)
내약성에 있어서 소아와 청소년에게 있어서는 Amphetamines과 Guanfacine만이 위약보다 내약성이 낮았으며 성인의 경우에는 Modafinil, Amphetamines, Methylphenidate, Atomoxetine이 위약보다 내약성이 낮았다. (Figure 3, Table 2)[7]
Figure 3 소아 및 청소년, 성인에게 약물 중재 후 내약성 (Dropouts due to adverse events) [7]
Table 1 소아 및 성인의 ADHD 약물 간의 효용성 비교 [7]
Table 2 소아 및 성인의 ADHD 약물 간의 내약성 비교 [7]
논의: 전반적으로, 성인에서 Modafinil을 제외한 모든 약물은 ADHD의 단기적인 치료에 있어 위약보다 더 효과적이었으며 소아 및 청소년보다 성인에서 그 효과가 적었으며 내약성이 낮았다. 내약성에 있어서는 소아의 경우, Amphetamine과 Guanfacine만이 위약보다 내약성이 낮았으며 성인의 경우, Methylphenidate, Amphetamine, Atomoxetine이 위약보다 내약성이 낮았다. 부작용 측면에서 Amphetamine을 중재한 경우, 소아 및 청소년 그룹에서 이완기 혈압이 늘어난 반면 성인 그룹에서는 그렇지 않은 것을 확인할 수 있었다. 전체적인 결과를 볼 때, 소아 및 청소년 그룹에서는 Methylphenidate가, 성인 그룹에서는 Amphetamine이 가장 높은 수용성을 보인 약물이었다.
PART 3. ADHD 치료제의 부작용은 무엇인가? (8-15)
ADHD 치료 약물은 앞서 언급한 것처럼 신경자극제와 비신경자극제로 나뉘고, 대표적인 신경자극제로는 methylphenidate 와 amphetamine 계열의 약물, 비신경자극제로는 SNRI인 atomoxetine 과 -2 adrenergic agonist인 clonidine과 guanfacine 등이 있다. 이중에서도 신경자극제인 methylphenidate와 amphetamine의 사용이 흔하고 이들은 중추신경계에 직접 작용하여 자극을 시키기 때문에 사용에 각별한 주의가 필요하다. ADHD를 실제로 앓고 있는 환자들에서는 개인의 건강상태와 약제의 부작용을 바탕으로 약제 선택 전략을 세워야 하며, 이를 오용하고 있는 집단은 이 약물들의 부작용에 대한 심각성을 인지할 필요가 있다. 특히 약의 주된 사용이 소아, 청소년기에 이뤄진다는 점에서 부작용에 더욱 유의해야한다.
A. 중추신경자극제 Methylphenidate 와 Amphetamine의 부작용
각 부작용의 발생 빈도는 methylphenidate 와 amphetamine 계열 약물에서 비슷한 수준으로 나타난다. 단, Dextroamphetamine-amphetamine 제재의 약물을 사용할 때는 체중감소와 과민성 증가가 methylphenidate를 사용할 때보다 심하다.[8] 또한 중추신경자극제들의 부작용은 미취학아동에서 더 빈번히 나타난다.[9]
가장 흔한 부작용으로는 식욕 감퇴, 아동기의 성장 감퇴 및 체중 감소, 수면장애, 불안, 정서적 불안정성, 사회성 저하 등이 있다. 특히 성장 같은 경우는 약을 사용하는 소아 청소년에서 주기적인 모니터링을 시행해야 한다. 비교적 흔하지 않은 부작용으로는 심박수 및 혈압 상승, 두통, 현기증, 위장관 증상, 남성의 지속발기증, 레이노 현상을 포함한 말초혈관병증 등이 있다.[10]
실제로 심박수와 혈압은 증가하는 것이 확인되었지만 대규모 코호트 연구를 통해 약을 복용하지 않는 일반 인구에 비해 Cardiovascular event의 위험이 증가하지는 않는다고 밝혔다. 그럼에도 신경자극제로 치료하는 환자들에서 치료 전과 치료 중 혈압, 심박수, 심혈관계 증상의 모니터링은 반드시 필요하다.[11]
정신과적 영향도 아주 드물게 있음이 보고된다. 각성제를 투여 받은 아동·청소년은 드물게 정신병적 증상(환각, 망상, 조증 등)이 나타날 수 있으나 인과관계는 규명되지 않았다. 49건의 RCT의 데이터를 통합 분석한 결과, 743인년의 추적 기간 동안 11명의 어린이에게서 정신병적 증상이 발생했다(발생률은 100인년당 1.48건). 각성제를 시작한 후 어떤 환자에게서 정신병적 증상이 나타날지 예측할 수는 없지만 정신 질환(예: 주요 우울 장애, 양극성 장애)의 가족력이 있는 소아에서 위험이 증가할 수 있다. [12] 또한 ADHD로 각성제를 복용하는 사람에게서 드물게 자살 사고가 보고되고 있으나 인과관계는 규명되지 않았다.[13]
흥분제 약물은 틱 장애가 있는 어린이의 틱의 새로운 시작 또는 악화와 관련이 있는 것으로 보고된다. 틱 또는 틱의 가족력은 일부 methylphenidate약물에 대한 금기증으로 분류되기도 하며 methylphenidate와 amphetamine모두의 잠재적 부작용으로 간주되기도 한다. 하지만 자극제 약물은 종종 만성 틱이나 투렛 증후군이 있는 어린이에서 틱 악화 없이 주의력과 행동을 향상시키기도 한다. ADHD와 틱 장애는 자주 공존하는데 ADHD가 있는 어린이의 약 20%가 만성 틱 장애로 발전하고 만성 틱 또는 뚜렛 증후군이 있는 어린이의 약 50%가 ADHD를 동반한다. 틱 장애가 동반된 아동의 ADHD 치료를 평가하는 다른 메타 분석에서는 일반적인 권장 용량보다 높은 dextroamphetamine 처방이 틱 악화와 관련이 있지만 methylphenidate는 그렇지 않은 것으로 나타났다. 종합하면, 이러한 결과는 틱 및 ADHD가 있는 어린이가 틱을 악화시키지 않고 각성제 약물의 이점을 얻을 수 있지만 평소보다 많은 양의 dextroamphetamine을 피해야 함을 시사한다. [14]
ADHD 환자가 아닌 일반인이 약을 복용한다고 하여 부작용이 더 크게 나타난다고 밝혀진 바는 없다. 하지만 모든 약물은 약물이 줄 수 있는 의학적 이득과 부작용을 저울질하여 복용을 결정해야 하는데, 일반인들은 얻는 이득에 비해 부작용이 클 것이다. 특히 일반인들이 학습 능력 향상을 위해 처방전 없이 Methylphenidate를 사용하면 위험할 수 있다. 다양한 의약품과의 상호작용, 용법과 용량에 관한 지도, 모니터링이 불가능하며 정식경로를 통하지 않은 약물은 약물 자체에 관한 불확실성이 존재한다. [15]
PART 4. ADHD 치료제가 일반인들의 집중력 향상에 도움이 될까? (15-17)
식품의약품안전처의 ‘의료용 마약 처방 현황’에 따르면 2018년부터 5년간 ADHD치료제의 처방이 모두 큰 폭으로 증가한 것으로 나타났다. 특히 ADHD 치료제의 성분이며, 식품의약품안전처에서 의료용 마약류이자 향정신성의약품으로 분류하고있는 Methylphenidate는 처방량이 1725만개에서 5695개로 230% 늘어나는 동안 환자 수는 9만3961명에서 22만1483명으로 135% 증가하여, 환자 수 대비 처방량이 큰 폭으로 급증한 것으로 나타나고 있다.[16] 실제로 ADHD 치료제는 일반인들이 복용하여도 학습과 인지능력이 향상된다는 소문으로 인해 일명 ‘공부 잘하는 약’으로 불리며 불법으로 거래되는 경우도 있으며, 외국에서도 학생들이 시험기간에 복용하는 경우가 증가하였다. 그렇다면 ADHD 치료제는 일반인들이 복용하여도 집중력 향상에 도움이 될까? 신경자극제로 분류되며 ADHD 치료제의 양대산맥이라 할 수 있는 Amphetamine Methylphenidate를 중심으로 일반인들이 복용하여도 집중력 향상에 효과가 있는지 살펴보자.
A. Amphetamine과 Methylphenidate의 차이점
Amphetamine과 Methylphenidate는 본론1에서 언급하였듯 ADHD 치료제의 양대산맥이다. 차이점에 대한 설명에 앞서 Amphetamine은 미국에서는 승인이 났지만, 한국와 일본에서는 의존성이 크며 부작용이 크다는 이유로 인해 승인이 나지 않아 치료제로 쓰이고 있지 않다. 이에 ADHD 치료의 first line drug로 쓰이는 약물은 Methylphenidate이며, 가장 많이 오남용되고 있는 ADHD의 치료제이다.
Amphetamine과 Methylphenidate는 도파민의 분비량을 조절하는 방식에서 구분이 된다. . 두 약물 모두 도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제(DNRI)라는 점에서는 같지만 Amphetamine은 그 동시에 도파민 분비 촉진제로서 중추신경계에서 도파민을 다량으로 방출시킨다는 차이점이 있다. 반면 Methylphenidate는 도파민 분비를 촉진시키지는 않으며, 도파민과 노르에피네프린의 재흡수 되는 것을 막아 각성에 필요한 정도의 도파민을 유지시켜 각성상태를 만드는 원리이다.[17] 그러나 장기적으로 복용하게 될 경우 두 약물 모두 의존성과 내성, 금단증상이 나타날 수 있는 향전신성의약품으로 분류되며 부작용에서도 언급하였듯이 식욕저하나 불면증을 유발할 수 있기에 오남용에 주의해야한다.
B. 일반인에서의 Methylphenidate가 학습효과에 미치는 영향
국내에서 ADHD 치료제로 처방이 가능한 Methylphenidate를 중심으로 일반인이 복용하였을 때 학습 효과에 어떤 영향을 미치는지 알아보자. 일반인들을 대상으로 Methylphenidate의 인지적 영향을 Pubmed와 Psychinfo의 60편의 논문을 중심으로 살펴본 리뷰논문을 살펴보자. [15]
Table3. Percentages of studies showing cognition enhancing effects of methylphenidate in each of six cognitive domains (Total) and per dose level (Low, Medium, High) [15]
Table3 는 working memory, speed of processing, verbal learning and memory, attention/vigilance, reasonging and problem solving 총 6개의 인지 영역에서 methylphenidate가 어떤 영향을 미치는지 투여 용량에 따라 Low, Medium, High의 총 3단계로 정리한 표이다. Table3에 대한 연구결과를 인지영역별로 살펴보자.
(1) Working memory
해당 영역에서는 정보를 임시로 기억하고 조작하는 것을 평가하는 항목으로, 가장 높게 효과를 보이는 항목으로 나타났으며 연구의 65%에서 건강한 모집단의 인지 성능을 향상시키는 것을 확인할 수 있었다. 또한 중간 용량에서 가장 높은 효과를 보이는 것으로 보여 용량-반응 관계가 역 U자형 곡선을 따르는 것으로 보였다.
(2) Speed of processing
작업 처리 속도는 단순한 인식 및 운동 동작과 같은 과정을 평가하였으며, digit symbol substitution tests (DSST)과 trail making tests (TMT)로 평가하였다. 해당 항목은 48%로 Methylphenidate로 인한 효과에서 두번째로 높게 나타난 항목이었으며, 특이한 점은 저용량의 투여가 인지 성능에 가장 높은 영향의 비율을 차지하였다. 해당 영역에서 건강한 일반인이 효과를 보기 위한 최적의 선량은 타 영역에 비해 저용량인 것으로 나타났으며, 용량이 높을수록 효과가 덜 나타난 것으로 드러났다.
(3) Verbal learning and memory
해당 영역은 단어 학습 테스트, 연관된 단어 쌍을 찾는 테스트(verbal paired associates learning (PAL)), 이야기 회상과 같은 기억 작업을 중심으로 평가하였다. 언어 학습과 기억력 영역에서는 연구의 31%가 methylphenidate 투여 후 향상된 성능을 보였다. methylphenidate를 복용한 용량과 단어 학습 능력은 비례하여 선형적인 것으로 나타나 methylphenidate의 고용량이 PAL과 이야기 회상 영역에서 효과를 저하시킬 수 있다는 것과 대조되었다. 이처럼 하나의 영역 내에서도 다른 항목에서 일관되지 않은 용량-반응 관계가 관찰되는 것을 확인할 수 있었다.
(4) Attention/vigilance
주의집중 및 경계 항목에서는 주어진 정보들을 필터링하고 인식된 내용의 특정 측면에 초점을 맞춰 집중하는 작업을 중심으로 평가하였다. 도파민 활성과 관련된 주의집중력에 과한 선행연구들을 기반으로 해당 영역이 methylphenidate에 가장 많은 영향을 받을 것으로 예상되었으나 29%로 네번째로 영향을 많이 받은 것으로 나타났다. 실제로 해당 영역은 모든 영역 중 27개 연구 중 87개 항목이 측정되어 가장 많은 빈도로 평가되었다. 예상되는 교란 변수로는 선행연구에 의해 집중력 영역이 methylphenidate에 가장 민감하게 반응할 것으로 예상되어 methylphenidate 연구에서 통제되는 경우가 많았으며 여러 개의 항목으로 세분화되어 측정되었기에 타 영억에 비해 영향을 덜 준 것으로 연구 결과가 도출되었을 수 있다.
(5) Reasoning and problem solving
추론 및 문제해결 능력은 일반적으로 계획하고 의사결정을 하는 인지 영역이라고 할 수 있으며, 미리 정의된 단계와 패턴에 따라 공을 나열하는 테스트를 통해 평가하였다. 18%가 methylphenidate 투여 이후 향상된 성능을 보였으며, 용량-반응 관계는 더 높은 용량에서 성능 향상이 더 자주 발생하는 것을 관찰하였다.
(6) Visual learning and memory
시각학습 및 기억 영역에서는 이미지를 인식하는 테스트와 시각적 자극을 포함하는 기억 학습에 관한 작업으로 평가하였다. 해당 영역에서는 어떤 연구도 methylphenidate 투여 이후 유의한 향상된 성능을 보이는 것을 확인하지 못했다.
정리해보자면 methylphenidate의 단일 용량 투여는 Working memory(65%)과 Speed of processing(48%)에서 건강한 모집단의 인지 성능을 향상시키고, 위 두 영역보다는 덜한 정도로 Verbal learning and memory(31%), Attention/vigilance(29%), Reasoning and problem solving(18%)을 향상시킬 수 있음을 보여주었으나, Visual learning and memory에는 영향을 미치지 않았다.
그러나 해당 연구는 단일 용량이 미치는 영향을 살펴보아 다중 용량에 대한 다중 비교에 대한 연구 결과가 아니라는 한계점이 있다. 또한 연구 결과 methylphenidate가 작업 기억과 처리 속도를 일시적으로 향상시킬 수는 있지만 투여 용량과 기간에 따라서 효과가 나타나는 정도도 다르다. 해당 연구에서도 분석한 각각의 논문에서 methylphenidate로 인해 영역별 향상된 정도가 통계적으로 차이가 있었음을 보일 때 효과적이었다고 판단하였으므로 그 효과의 크기가 어느정도였는지는 판단하기 어려우며 개인차가 크다는 것을 알 수 있다.
또한 인지 능력은 종합적으로 판단하는 것인데 해당 연구에서 methylphenidate가 총 6개 항목에 인지 영역에서 효과를 보이는 것은 영역별로 용량에 따라 차이가 있었기에 해당 영역에서만 효과를 보였다고 해서 학습에 도움이 되는 전체적인 인지 능력이 향상된다고 판단하기 어렵다. 특히 항목별로 효과가 가장 낮은 비율은 0%, 가장 높은 비율은 65%로 나타났기에 더욱이 methylphenidate가 종합적인 인지 기능 향상한다고 판단하기에는 어려움이 있다. 더불어 건강한 일반인들을 대상으로 하여 도파민 가용성은 이미 최적 수준에 가깝기 때문에 도파민 활성을 강화하는 것은 인지 능력을 향상시키지 않을 가능성이 높다는 것을 시사한다.
결론
최근들어 일명 ‘공부잘하는 약’으로 불리며 ADHD 치료제가 무분별하게 오남용되고 있다. ADHD 치료제의 양대산맥이라고 언급했던 Amphetamine과 Methylphenidate는 도파민 회로를 조절하는 방식에서 차이가 있었다. Amphetamine은 도파민의 재흡수를 억제시킴과 동시에 촉진시키는 약물이며, Methylphenidate는 도파민의 재흡수를 억제시켜, 도파민의 분비량을 일반인 수준으로 유지시키는 약물이다. 따라서 Amphetamine에 비해 Methylphenidate는 상대적으로 중독 등 부작용이 덜하여 덜하기 때문에 한국에서 승인이 되어있으며, ADHD 치료의 first line drug로 쓰이고 있다. methylphenidate를 복용하기 위해서는 처방이 필요하지만 ADHD 환자가 아닌 일반인들 사이에서도 집중력을 향상시켜준다는 소문으로 인해 대리 처방을 받거나 암암리에 거래되고 있다.
그러나 methylphenidate가 일반인의 종합적인 인지 기능 향상한다고 판단하기에는 어려움이 있으며, methylphenidate와 같은도파민 재흡수 억제제를 남용할 경우, 도파민 수용체가 파괴되어 약물의 효과 감소로 인해 내성이 생길 뿐만 아니라 도파민 관련 약물의 부작용으로 인해 우울증이 유발될 수 있으며 도파민이 너무 과도하게 분비될 경우 식욕 부진, 불면증과 같은 수면 장애 또한 발생할 수 있기에 효능이 뚜렷이 보이지도 않는 약물을 단순 학습능력 향상을 위해 복용하는 것은 더 큰 위험이 따를 수 있다. 본론에서도 언급하였듯이 Methylphenidate는 의료용 마약류이자 향정신성의약품으로 분류되고 있으며, 많은 선행 연구들에 의해 Methylphenidate는 다양한 의약품과의 상호작용, 용법과 용량에 관한 지도가 반드시 필요한 약물임을 알 수 있다. 그렇기에 더욱이 불법 경로를 통해 복용하는 Methylphenidate는 연구 결과에서도 예상치 못한 큰 부작용을 초래할 수 있다. ‘공부잘하는 약’이라는 단어에 현혹되어 확실하지도 않은 효과를 기대하고 불법으로 약을 복용하다가 더 큰 부작용이 따르지 않도록 주의해야한다.
Final Fact Check
1. 일반인이 ADHD 치료제를 복용한다고 해서 반드시 학습 능력이 향상되는 것은 아니다.
2. 일반인이 ADHD 치료제를 복용할 시 심각한 부작용이 발생할 수 있다.
3. ADHD의 치료제인 Methylphenidate는 반드시 처방을 받아야 복용할 수 있는 약물이며, 도파민 분비량을 조절하는 도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제 (DNRI)로 용법과 용량에 관한 지도가 반드시 필요한 약물이다.
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